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ＦＡＸ　０７５−２５５−０１３０

全国保健・医療・福祉心理職能協会

「関西地区2005年度研修会」 参加申込用紙
フリガナ
１９　　　　年生まれ
お名前
※○をつけて下さい ※ 女性 ・ 男性 ※ 会員 ・ 非会員 ・ 学生
所属
職種 ※ 心理 ・ その他 （ 職種：　　　　　　　　 ）
連絡先
住所		 〒 ※ 所属先 ・ 自宅


電話
FAX
E-mail

※ 参加希望回に○印をつけ，参加費をご記入下さい。
[ ＿ ] ３回通して参加する
 ＿＿＿＿＿円
各回毎に
参加する
 [ ＿ ] 第1回（2005年6月26日）
 ＿＿＿＿円
[ ＿ ] 第2回（2005年7月24日）
 ＿＿＿＿円
[ ＿ ] 第3回（2005年8月28日）
 ＿＿＿＿円
(合計)
 ＿ 回
 ＿＿＿＿＿円

申込み締切日：２００５年６月１１日（土）